日报标题：得了龋齿，平时也不疼，怎么治起来这么麻烦？ 朱王勇，公众号「二师兄的健康贴士」 这真是个好问题，问出了好多患者的心声 由于医患间信息差过大，我国忙碌的临床工作中又普遍缺少医患沟通的时间，最关键的是这个问题三言两语很难讲清楚，所以经常会遇到朋友求助 我想尽量客观中立地解说这个事情，尽量用通俗的语言给大众讲清楚 希望能为岌岌可危的医患关系做点贡献 龋齿要补牙，牙髓炎要做根管治疗 这是相对较容易为大众理解的，有大量的科普具体介绍两者 没洞蛀牙要不要补？ 为什么牙痛那么痛 真正难以讲述的是两者间的过渡地带，这其中的拿捏甚至连一些临床经验稍浅的口腔医生都难以把握 这个过渡地带就叫做深龋 今天我想尝试给大家说清楚的就是这个问题： 为什么有些深龋的牙齿，医生又说可以补，又说要做根管治疗？ 首先我必须要把深龋的治疗原则讲明白 治疗原则其实是医生在长期临床工作中，根据经验总结出来的，最站在患者利益角度思考的大原则，这其实是用来保护患者的 对于深龋，治疗原则就是： 1、停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应——磨净所有被细菌侵入的牙体（所有变色、变软的部分），杜绝细菌残留，继续作恶的情况；使用某些药物促进牙髓外壳（牙本质）的少量再生，增厚牙髓的防御装甲。 2、保护牙髓——在前一条基础上，绝不磨穿外壳，杜绝牙髓接触外界细菌的情况。 3、正确判断牙髓状况——由于细菌可以透过牙本质外壳直接侵入到牙髓，有时，在前两条的基础上，即使外壳未被打穿，牙髓也可能被感染。这条的影响因素有很多，龋齿发展速度、细菌种类、牙本质钙化程度、患者症状、年龄等等，所以这条原则是最考验医生的。 从上面这些治疗原则中，我们大概可以得出三个信息： 烂牙部分一定要去干净，不然补完很快又烂了； 根管治疗能不做就别做，尽量保牙髓； 实在得做根管治疗，那也别含糊，否则补完牙没几天患者又会疼得回来找你。 这是口腔医生的共识，只有先向大家同步了这些信息，我才好回答下面的问题： 1、医生有没有可能为了收取更高的治疗费，让一个明明不一定需要做根管治疗的病人做根管治疗？ 从医生职业素养的角度，上文的治疗原则已经作出了一个回答。 从医生利益的角度，除非这牙真的坏了或者医生脑子坏了，否则医生真的不想做根管治疗啊…… 这问题有个假设前提：越复杂的治疗，医生在单位时间内获得的劳动报酬就越多。 这个假设合情合理，但在现行的医疗制度下，常常是不成立的。 各地的补牙、根管治疗收费略有高低，但不会偏差太远，以我们医院为例，补牙约 250，后牙的根管治疗（假设三个根管）约 1000 元。 根管治疗的费用比补牙高，但摊上治疗时间后，其实两者没什么差别。 对于一名熟练的医生，整个补牙过程平均十余分钟，疗效明确（补完立马不疼），并发症较少，患者容易给五星好评，利于医生建立信任关系和口碑；而整个根管治疗的疗程一般需要就诊 3 次，总耗时平均约一小时，疗效不确定，并发症较多，医生手酸脖子疼，患者不一定领情。 2、安抚治疗的原理是什么？为什么这几天牙疼就需要做根管治疗，牙不疼就可以直接补，这样判断的原理是什么？ 安抚治疗是指将具有安抚、镇痛、消炎作用的药物封入窝洞，使牙髓充血回复正常，消除临床症状的疗法。 磨净细菌部分牙体后，牙髓虽然与外界还隔有薄薄一层，但它其实在细菌或其代谢毒素的挑逗下已经快到了爆炸的临界点了。使用安抚疗法，算是一种死马当活马医的尝试，如果细菌确实并未侵入牙髓，并且牙髓的充血炎症状态消除了，那就算是度过一劫，后续可以采用盖髓术增厚牙髓的防御装甲，直接补牙；如果细菌其实已经侵入牙髓了（虽然外壳还有薄薄一层），或者牙髓的充血炎症突破了爆炸临界点，那安抚的尝试就失败了，还是只能做根管治疗。 医生判断是否需要做根管治疗，患者的主观疼痛感只是判断的参考标准之一，核心是患者出现了哪些可能是牙髓被细菌侵入的症状、通过检查发现了哪些牙髓被细菌侵入的表现。 最后，我个人推测，实际的诊疗过程是这样的： “吃饭如果有食物残渣卡在牙洞里面会疼，除去残渣就不疼了” 患者主诉提示医生，龋洞有食物嵌塞痛，可能是深龋或进展快速的中龋 “平时也不疼” 若无夜间自发痛史、激发痛史，排除急性牙髓炎 “拍了片子，显示牙洞还没有完全到达牙髓，还隔着非常薄薄的一层” X 线提示，深龋近髓或已穿髓 “医生用牙钻给我清理，我说挺疼的” 去腐过程中非常敏感，提示可能为深龋、可复性牙髓炎或慢性溃疡性牙髓炎 “他就直接建议我做根管治疗” 这里缺失了重要诊断信息，可能是医生发现虽已去净龋坏物，但牙髓状态不佳，日后很大可能短时间内发展为急性牙髓炎，也可能是医生发现若要去净可疑龋坏物，一定会穿髓，所以医生直接建议做根管治疗 “我比较犹豫” 该医生综合考虑牙髓的状态、患者的心理、经济能力，提出安抚治疗的尝试，博一下这条牙髓的 RP，若失败了再做根管治疗 这是一位，遵循治疗原则，能为患者利益着想的同行。 上述内容带有一定的个人理解，请指正。 公众号「二师兄的健康贴士」 欢迎关注！ 阅读原文
