论《我在美国治痛风》一文的错误 张真人，传播靠谱的医学知识 最近被一篇名为《我在美国治痛风》的文章频繁刷屏，还有几位朋友特意向我转发求证。拜读之后，深觉不妥，有必要作文以驳之。 原文大意是这样的：“作者因痛风在国内就诊，被告之该病不能治愈、终身需忌海鲜，于是度过了几年远离美食、而症状仍频繁发作的痛苦生活。直到五年前邂逅一位美国医生，一番教导后，接受别嘌呤醇阶梯治疗，啤酒海鲜都不再忌口，而痛风也再没发作过。” 作为一篇从患者角度撰写的“医学科普”，文章在传播上获得了极大成功。我觉得这归因于以下几个方面。 文章颠覆了“痛风患者不能喝啤酒吃海鲜”的既有观点，人们对翻案文很容易产生兴趣，尤其是对那些根深蒂固的错误认知。 作者所描绘的“饮食不忌口、痛风不再发、疾病被根治”的美好状态迎合了痛风患者内在心愿，人们从来都更乐意相信自己所希望的那个“真相”。 作者是位知名媒体人，有较高公信力，且文章逻辑清晰，证据充分，既有科学理论支持（美国医生的亲口教导），又有成功实践榜样（作者本人的亲身经历），具有很强的说服力，以及很大的蒙蔽性。 1. 关于痛风饮食 在对文章进行批驳之前，先要充分肯定其中一个观点：痛风患者没有必要都对海鲜啤酒说不。 这确实是痛风患者常见的饮食误区，比“糖尿病患者不能吃水果”还要深入人心。 我们知道，痛风源于高尿酸，而尿酸是嘌呤的代谢终产物，由此很容易推导出这样的结论：痛风患者要禁忌高嘌呤饮食。 这句话部分正确，而且不够全面。 高嘌呤饮食的确是诱发痛风的常见因素，相信广大痛风患者对此会有切身体会。但是，对于痛风的发生，内源性代谢紊乱才是主要原因，外源性高嘌呤食物只是次要原因。 因此，痛风患者要避免食用的，不仅包括超高嘌呤食物，如动物内脏、浓肉汤；还包括会引起内源性尿酸产生增加的食物，如高果糖和高热卡饮料，它们本身虽不含嘌呤，却会导致体内 ATP 加速分解，使尿酸水平迅速增加。 而对于猪牛羊肉、沙丁鱼、贝类等高嘌呤食物，痛风患者原则上限制食用。在尿酸控制正常、非痛风发作阶段，尚可少量进食；但如果尿酸控制不佳、或痛风急性发作，则有必要从菜单中去除这些食物。 总之，对痛风患者的低嘌呤饮食原则，我们要有正确的理解。并不是要对所有富含嘌呤的食物一概“忌口”，但仍需避免在短时间内大量摄入。而且，还要避免食用导致内源性尿酸生成的高果糖等食物。 虽然饮食对尿酸水平的影响有限，单纯的饮食调整往往也达不到治疗效果，但这绝不意味着饮食控制对痛风治疗不重要。全球（包括美国）各个痛风学术组织对此早有共识。 因此，文章引述美国医生所说“基本不用改变饮食习惯”，以及作者自己所宣称“重回美食世界，随意食用海鲜”，这些观点都是错误的，会对疾病控制造成不利影响，诱发痛风发作。 2. 关于别嘌呤醇治疗 说到这，也许会有读者质疑：“那位作者不就放开了饮食限制，这么多年痛风不也没发作吗？” 前面说过，导致痛风的主因是内源性代谢紊乱，它和糖尿病、高血压等一样，都属于长期、慢性疾病。在高嘌呤饮食的不断刺激下，痛风的再发只是个时间问题，现在没发，不代表以后不会发。 而另一个重要原因则涉及到文章的第二个不妥之处：别嘌呤醇的使用。 别嘌呤醇是一种经典、常用的痛风治疗药物，能够阻止体内尿酸的合成，从而降低尿酸浓度，预防痛风发作。 原文中的美国医生让作者“每天吃 400 毫克别嘌醇片”，然后再减量、维持用药，取得了很好的疗效。这让作者诧异并感叹于“中国大陆的医生都说一天只能吃 100 毫克。” 同样都是别嘌呤醇，在中国医生指导下全无效果；而美国医生却用得出神入化，立竿见影。 好一记响亮的耳光，不免让人心生“外国月亮更圆”的遐想。 是的，大剂量别嘌呤醇冲击，能让“月亮更圆”。可人们别忘了，月圆之夜，也是狼人变身之时。 中美医生用药习惯的不同，很多都源于用药理念的差异，孰对孰错，也许没那么好区分。但至少在这个例子里，那位美国医生的做法过于大胆，是危险而欠妥的。 别嘌呤醇有一个诱发严重超敏反应综合征（AHS）的药物副作用，常见表现是剥脱性皮炎，可能导致全身大疱性皮肤剥脱，一旦发生，死亡率很高。而且这种副作用常常在开始用药的前几个月内发生，剂量越大，发生几率也越大。 但是，有一个奇怪的现象，在美国人群中，这种副反应发生的概率很低，不到千分之一，而且大部分症状表现也不太严重。也正因为此，比起国内，别嘌呤醇在美国市场更受欢迎，应用也更为广泛。 其实，个中原因并不复杂。现已探明，别嘌呤醇的 AHS 副作用发生与否，与一种叫做 HLA-B*5801 的基因密切相关。 调查显示：白种人携带这种基因的阳性率仅为 2%，但在中国汉族、泰国等亚裔人群中，该基因的阳性率高达 6-8%。 有鉴于此，美国早已发布痛风治疗指南，建议在使用别嘌呤醇前，对三类高危人群进行 HLA-B*5801 基因筛查，包括：汉人、泰国人、慢性肾脏疾病 3 期以上的韩国人。 同时，美国指南还指出，药物初始剂量必须不超出每天 100 毫克，如果有中重度慢性肾脏疾病，初始剂量应小于每天 50 毫克，然后再逐步增加剂量，直至达到适合个体的治疗量。 囿于基因检测技术和高昂费用等限制，中国大陆尚未普及对痛风患者的 HLA-B*5801 基因筛查，但中国台湾地区却早已开展起这项工作，对于结果阳性者禁用别嘌呤醇。 总结 在我看来，《我在美国治痛风》一文作者所遇到的美国医生并不算高明。 他虽然正确纠正了患者的常见饮食误区，却又将其过度引申，导致了新的误区。而在药物选择上，他甚至没有遵循本国制定的痛风治疗规范，无视患者人种差异，使用过高初始剂量。 至于最终没有严重不良反应的发生，这是他的幸运，更是患者的幸运。 但，并不是所有的类似病例，都会有这样皆大欢喜的结果。 引用作者自己的话：“在生活中还有很多比钱更重要的东西，是我所不愿意失去的”。 是的，您不愿失去，作为中国医生，我们也不愿您失去。 ——————————————— 发自知乎专栏「张征」
