从医生的角度怎么看待超说明书用法用药？ 陈语岚，如人饮水，冷暖自知 超说明书用药是存在的，虽然不多见但也并不十分罕见，但不是乱来的，而是也受到各级监督，并且每一级都要承担责任，以此保证它的合理性。这其中最重要的一环就是药师的监督作用。 以普通人接触最多的门诊开药为例，医师开具处方后签名表示对此处方负责。药师接到这样一张处方，需要审核是否合理，调配，核对，然后才能签字发药，签字也是代表完成了他这一步的处方审核，对此负责。如果药师认为处方用药不合法或不合理，他不能修改处方，但可以拒绝签字发药，打回要求医师修改。 不合法处方通常就是这个写处方的人没有处方权。你肯定不能拿着自己瞎写的一张处方去医院药房拿药，药师不会理你。刚毕业的医生叫做医士，还没有考过执医，也是没有处方权的，药师也不能发，不然出事药师也有责任。还有一哭笑不得的事是我西医师是不能开中药材的（中成药可以），但是中医师好像啥都能开。 合法但不合理的处方分三种: 不规范处方： 比如病人姓名性别年龄没填完，或者年龄写个"成"就想应付的，新生儿要写多少天，婴儿要写到底多少月不能用半岁这种来应付; 比如药的剂量写错了，或者怎么吃没写清楚，就写个遵医嘱鬼知道你医嘱是什么嘱得对不对；还有一些比如中药和西药开一张单上了一张纸超过五个药等等这种为难不到你们的我就不多说了...... 用药不适宜处方：这一类处方包括适应症和用药不一致的；或者重复用药；或者药物有配伍禁忌不能合用；或者是剂量不合适，药每片剂量写对了但是推荐一次一片的现在写让人一次吃十片；或者一天吃两次的药让人吃二十次；或者剂型不对，给大老爷们开塞阴的药ಠ_ಠ 超常处方：比如无适应症用药，没有细菌感染的证据就开抗生素；或者无正当理由开两个药理一样的药，比如没有特别难搞的高热又开布洛芬又开扑热息痛；或者，无正当理由超说明书范围用药。 这就是说，超说明书用药不是不可以，你要有个说得过去的理由，药师也就跟着你把这事办了，要是药师以他的学识经验觉得这是坑队友的买卖，他根本就不会给你发药。这就降低了出岔子的几率嘛，总没那么容易，医生发神经恰好那个药师也跟着发神经啊？ 说明书实际上是药品的免责说明，人在里头说了，我这药是让你干嘛用的，怎么个用法，按我说的用可能还是会有如下副作用，这些是我认的；你要不按我说的用，那请你后果自负，那锅我可就不背了。所以说明书标出来的范围经常是比实际能用范围要窄的。 但有时候超说明书用药是安全有效的，甚至更好用的。比如几乎所有的雾化，都是超说明书用药。 除了哮喘用的那些盒装的吸入剂，一般感冒喉咙痛去医院喷的那些，不都是用的针剂嘛！本来都是让你注射用的，你用来雾化吸入，这就是超说明书用药啊。但注射用的你用来喷，那显然是安全的啦（如果是吃的液体你要用于注射，药师就会用看神经病的眼神看着你啊）。雾化无创，药物直接在咽喉黏膜毛细血管吸收，又避免肝的首关消除又立竿见影啊，尤其对于小盆友来说，有时只要吞雾就可以不打针哦！很划算吧？(＾ｰ^)ノ 比如妇科用的戊酸雌二醇片，用于子宫内膜过薄，人家说明书上是说口服的，实际上妇科医师很多都推荐口服加塞阴，效果会更稳定一些，也不明显增加不良反应。这也是在超说明书用药。 但是当医院给你超说明书用药时，药厂可就没什么责任了，万一出了事，就都是这家医院的责任，从医师到药师，如果有护理操作，护士也有责任。如今的医疗环境确实也不是很好，有时候大家都不想担风险，或者即使担了，也不想太张扬，那么患者问为什么跟说明书不一样的时候，他就解释得很模糊：你就按我说的用就是了，没事的。遇到类似情况，你另找一个医生问一问，这样用药到底合理不合理，就知道到底是庸医死要面子不认错呢，还是有把握但是不想张扬。现在医疗类 APP 还是挺多的，问问用药是不是合理还是可以的。 张真人，传播靠谱的医学知识 与其它产品说明书不同，药物说明书是经国家行政部门批准、具有法律效应的文件。一旦发生超说明书用药的不良事件，哪怕找出再多、再新的文献依据（哪怕出自权威专业期刊），也只能作为参考，不具任何法律效力。 对于药物生产企业，如果想要扩大药物适应证、修改药物说明书，这是一件非常严肃的事情，几乎和新药审批程序一样繁琐。 对于医生，除非没有任何其它受到公认、更好的治疗手段，一般也不会愿意实施超说明书用药这种可能对自身职业生涯造成严重威胁的医疗行为。 让印刷着密密麻麻的小号字体的一张薄纸拥有如此强大的约束力，这既是对医生的保护，更是对患者的保护。 但临床治疗实践毕竟比一纸文书复杂得多，医生难免会遭遇各种挑战和考验，这时，是否选择超说明书用药，我觉得要基于以下考虑： a. 有足够充分的专业自信。做出超说明书用药的选择，不能是出自某个专家的面授机宜，不能是来在对某篇高 SCI 分值论文的惊鸿一瞥，更不能依据自以为是的个人“丰富”经验。 b. 必须是与患者共同做出的选择。医生有必要非常清晰、全面的向患者交代背景信息，解释为什么要超说明书用药、用药过程中有哪些可能风险，必须得到患者表示接受并愿意承担这些风险的承诺。 这样说比较空泛，下面举个实际例子。 作为内分泌专科医生，我经常会接诊从产科医生那边转诊过来的“妊娠糖尿病”患者。如果病情需要药物干预，按照目前国内的相关治疗指南，胰岛素是唯一的用药选择。但实际上，在美国、欧洲甚至亚洲其他国家，可选择项很多，比如“二甲双胍”，已经有充分的理论研究和用药经验证实，它的疗效明确、对胎儿也比较安全。而通过对胰岛素、二甲双胍这两种药物的特点、利弊进行比较权衡，我的专业知识也告诉自己：对于很多妊娠糖尿病患者，后者会更加适合。 但问题是，在中国食品药品监督管理总局审批的二甲双胍的药物说明书里，还清清楚楚地保留着这样一句话：“二甲双胍禁用于妊娠期和哺乳期妇女”。 专业上的选择并不困难，对药物有效性和安全性的认知不是出自某个专家、某篇论文，而是大量真实的国外用药经验。而对于药物适应证把控的严谨态度上，在 FDA 和 CFDA 之间，我也更信赖前者。 有了“足够充分的专业自信”，接下来要考量的就是医患关系。直接放弃沟通和建议，是最省事、也更安全、但绝非最佳的选择。在构筑“信任”这一点上，很多医生做得并不够好，很多患者也是。但总会有少数人能够通过机缘或坦诚最终获得彼此的信任，并得益于此。 补充： 文章在微信平台发布后，很快有医管同学指出，国内已有《超适应症用药专家共识》对此问题做出详细分析。 《共识》承认超说明书用药的合理性，并提出“目的只能是为了患者利益”、“保障患者利益最大化”、“有合理医学证据支持”、“须经医院相关部门批准并备案“、”保护患者知情权并尊重其自主决定权“、”定期评估防控风险“等推荐意见，非常中肯、全面。 但这里依然有个逻辑怪圈：即使医生完全依照此《共识》实施超说明书用药行为，一旦发生药物不良事件，医生仍无法获得法律充分支持——药物说明书的法律效力总是高于专家共识。除非像《共识》里提到的，效仿美、德等六国，从法律上不强迫医生必须完全遵守药物说明书。 阅读原文
