女人三十岁以后每年需要体检一些什么项目？ 龚晓明，北京协和医院妇产科副主任医师，中国妇产科网创始人 转给你我前阵子写的科普文章，有关于宫颈癌的预防的。在文章的最后，我再加上点其它需要定期检查的内容。 也许梅艳芳可以继续歌唱——谈宫颈癌预防和 HPV 疫苗 2003 年，当梅艳芳年仅 40 岁就离去的时候，很多人在为了一个伟大歌星的离去感到惋惜，但是当医学界得知她是罹患宫颈癌去世的时候，就更为她感到可惜。宫颈癌，这本来是一个避免的癌症，却让她付出了生命的代价。如果她多了解点医学的常识，也许可以不死，也许至今她仍然可以活着为她的歌迷歌唱…… 为什么宫颈癌是如此特别？ 谈起癌症，也许很多人认为一旦得了，就是死路一条。的确，对于很多恶性肿瘤是这样，譬如卵巢癌、肝癌，器官深藏在腹腔内，即便是发生恶性肿瘤，早期往往感觉不到，无法及时发现。等到肿瘤被发现的时候，病人往往一肚子腹水，或者导致肚子胀、疼痛的时候才发现，在那个时候肿瘤往往已经巨大。所以这些肿瘤一旦发现往往就是晚期，作为医生，即使医术再高明，也往往不能挽救患者的生命。身体其它部位的恶性肿瘤也大抵如此。 但是宫颈癌，它不同。 宫颈癌曾经是危害女性最为常见的一种恶性肿瘤，在生殖道肿瘤中，它是仅次于卵巢癌最为常见的一种恶性肿瘤，女性一生中发生宫颈癌的几率在 128 分之一。和卵巢不同的是，宫颈的位置比较靠近体外，医生做检查的时候，窥具打开阴道后就可以非常容易暴露宫颈，因此这就为预防宫颈癌提供了一个很大的方便。早在 19 世纪 20 年代，一个希腊的医学家 Papanikolaou 发明了从宫颈上获取细胞进行肿瘤筛查的方法，即所谓的宫颈刮片（Pap Smear）。医生每次进行体检的时候，用一个小木板在宫颈上轻轻一刮（不会疼痛的！），取下来的细胞拿去在显微镜下检查看看有没有和正常细胞不一样的肿瘤细胞在（图 1）。正是因为这项伟大的发明，改变了宫颈癌的筛查方法。我们知道恶性肿瘤从单个细胞发生恶变开始的，恶性肿瘤的细胞一变二，二变四，逐渐长大，长到象拳头大的肿瘤往往需要数年甚至更长的时间，如果可以在肿瘤还没长得很大之前，就通过宫颈刮片检测到，及时进行处理，那么宫颈癌也就可以得到治愈。如今，在发达国家，女性定期的体检意识非常强，很多发生恶变的早期肿瘤就及时得到检测并得以治疗，长得如菜花一样溃烂的晚期宫颈癌已经不多见了（图 2）。恶性肿瘤在早期治疗和晚期治疗其预后可能会截然不同的，绝大部分早期肿瘤完全是可以治愈的，因此宫颈癌整体的死亡率也就得到了大幅度下降。相反，卵巢因为位置较深，其早期检测和预防的方法远不如宫颈癌。 图 1. 宫颈刮片 图 2. 宫颈癌的不同表现 现如今，随着科技的发展，传统的宫颈刮片又被一些更好的新方法取代，医生可以采用一个刷子在宫颈上取细胞，通过薄层涂片以及计算机辅助等方法，提高检测的敏感性和准确性，这就是在门诊通常采用的 TCT、CCT 或者 LCT 等的方法，但是原理都是类似，要是在有些不发达地区，没有这些新技术，即便是采用传统的宫颈刮片的方法，也是可以起到预防宫颈癌的作用的。关键不是在于检测的技术，定期体检的意识相对来说更重要。 图 3. 传统刮片和薄层涂片在技术上的区别 因此，宫颈癌预防的一个重点是要加强定期的体检，争取在早期发现肿瘤并得以治疗。早期的宫颈癌往往是没有任何不适的症状，单纯凭宫颈的外观也不能发现任何的异常，必须是要通过细胞水平的检查才能了解。等到肿瘤发展到了晚期，可能会有性生活后出血、白带增多、疼痛，甚至累及周围的脏器的可能，晚期治疗肿瘤的效果相对就差得远了。 有关于宫颈癌另外一个需要了解的情况是其病因。在医学教科书上，以前也曾经认为宫颈癌和众多的因素有关，譬如多性伴侣、过早性生活、吸烟等等，但是后来的研究发现，这些因素都是浮云，宫颈癌真正的凶手其实是一种叫人乳头状瘤病毒（即 Human Papilloma virus, 简称为 HPV）的病毒。顺便提下，宫颈癌大概 90% 都是鳞癌，鳞癌和宫颈癌的关系密切，另外少见的腺癌不如鳞癌这么密切。科学家的研究发现，宫颈上一块特殊的部位（鳞柱交界）是 HPV 容易感染的部位，如果人的免疫力有问题，在感染了 HPV 以后，不能将 HPV 清除，导致 HPV 持续性的感染，那么将会容易导致宫颈的癌变，当然也不是个个持续感染 HPV 的人，都会发生，只是相对于没有 HPV 持续性感染的人来说，这些人群更容易发生宫颈癌。 图 4. HPV HPV 其实它不是一种，研究它有 60 多种亚型，但是导致宫颈癌的，主要是 16、18、31、33 亚型，其它的有导致外阴或者阴道的尖锐湿疣。因此进一步的研究发现，检测这样的 HPV 感染是有些意义的。通过 HPV 的检测有助于了解哪些人容易会比别人更发生宫颈癌。 但是，女性感染 HPV 也是非常常见的事情，防不胜防，HPV 并非只是通过性生活传播的，密切接触都可以导致女性感染 HPV，因此女性一生中感染 HPV 的机会是存在的。一次的检查发现 HPV 感染并没有太大的意义，因此目前 NCCN（美国癌症协助网）、ACOG（美国妇产科学院）等一些组织，将宫颈 HPV 感染的筛查方案是推荐在 30 岁以后检测 HPV。在 30 岁之前发现 HPV 并不需要进行特殊的治疗。30 岁以后将 HPV 和宫颈刮片联合进行筛查，如果发现 HPV 有阳性，那么需要告诉患者是一种高危状态，需要对宫颈癌加强监测，如果每年监测，连续 3 年 HPV 和宫颈刮片都是阴性，那么以后可以延长检测的时间间隔，可以过度到每 3 年一次。在 30 岁之前，如果有性生活开始，即建议开始进行宫颈刮片的筛查，但是没有必要检测 HPV。宫颈刮片是一种筛查，其结果通常是用细胞学的方式来进行描述，如果宫颈刮片发现问题了，医生可能会根据需要进行进一步的阴道镜检查和宫颈活检检查来进一步了解是否有宫颈癌或者癌前的病变存在。目前国际上并没有发现有针对 HPV 治疗的特效药，因此更多的建议是“治病不治毒”，即如果细胞学有问题了，查清楚治疗，如果仅仅是 HPV 的感染，没有细胞学的异常，加强监测，无需针对 HPV 做什么治疗。另外一个显著的进展是宫颈癌的疫苗，如前所述，随着对宫颈癌病因的了解，那么针对这些病毒，科学家研制了针对高危型 HPV 的疫苗，通过注射产生抗体，以避免 HPV 的感染，借此来减少宫颈癌的发生率。目前 HPV 疫苗已经在多个国家上市，主要是适用于那些尚未接触性生活的青少年女性，一旦开始有性生活以后，HPV 感染常见了，HPV 疫苗的意义也就不大了，目前批准的适应症是用于 16-26 岁的女性。香港、台湾目前已经上市，大陆因为国家药监局审批流程的问题，至今 HPV 疫苗仍未上市，在大陆使用 HPV 疫苗理论上来说是非法的。国产的疫苗也在研制中，希望早一天上市可以让广大的女性受益。 有了宫颈癌疫苗，也有了宫颈刮片、HPV 检测这些方法，希望女性不会象梅艳芳一样因为罹患宫颈癌而离去。 2012-12-17 于 纽约 除了宫颈癌之外，每年到医生那请医生做一个妇科的内诊（没有性生活者没必要），如果有异常的白带、出血的等情况，和医生说，也会给你做白带等的检查。超声没有必要作为常规的手段进行定期检查，但是如果医生发现有异常，需要的时候，再进行检查。 血肿瘤标记物譬如 CA125 之类的，没有必要进行常规检查，即便发现升高了，也未必是肿瘤，很多良性的疾病均会导致 CA125 的升高，所以没有必要进行检查。 新浪微博 @mingergong 好大夫网站 阅读原文
