日报标题：几乎所有疾病的结局，都与教育与经济水平有关 大象，Epidemiology 我把题主所说的经济条件和受教育程度理解为社会经济地位。 几乎所有疾病的发病风险都和社会经济地位（Socioeconomic status， SES）相关，这是因为其在病因链处于上游位置，能通过影响危险因素的分布来影响疾病的发病风险。 1. 社会经济地位与疾病危险因素之间的关系 社会经济地位在因果链中处于上游位置。社会经济地位不同的人群对卫生服务尤其是初级卫生服务的利用，环境中危险因素的暴露水平和其健康相关行为都存在很大的差异，这些因素导致了疾病的风险在人群中的差异。 社会经济地位影响个体是否及时有效地获取卫生服务。低收入人群往往缺少医疗保险的覆盖。即使是在初级卫生服务已经非常健全的国家，其对卫生服务的利用在不同社会经济地位的人群中依然存在很大的差距。比如健康体检，很多企业和体制内的单位每年都会组织员工进行一次或以上的体检，往往能较早期的发现一些疾病，而很多低收入人群则很少会自己花钱去做体检。 社会经济地位还会影响个体所生活的物理和社会环境。一个人的教育水平很大程度上决定了她 / 他所从事的职业。往往教育程度低的个体从事职业暴露较多的职业，比如高强度的体力劳动，倒班（当然医疗行业是特例），粉尘和有机溶剂的吸入，噪声和高温的暴露等。而就居住环境而言，至今长江流域某些地区还是血吸虫的疫区。另外，社会经济地位较低的人群的社会环境会带来很多风险，例如有更高的吸烟率，性工作者人群中的性传播疾病，吸毒人群等。 社会经济地位还在一定程度上决定了个体的健康相关行为。吸烟，酗酒，不健康的饮食模式在低收入人群中更常见。受教育程度低的人群往往也缺乏收集信息的能力，有时候即使他们愿意去主动去收集也很难区分这些信息，即使收集到了正确的信息也很难转化为正确的行为。而行为因素对于很多慢性疾病的影响是很大的。 2. 社会经济地位与哪些疾病发病率高度相关？ 几乎所有的疾病，肿瘤，心血管疾病，出生缺陷等等，这里不想一一列举了。以“社会经济地位”和“疾病名称”作为关键词，能搜到大量的文献报道。 图片来自 Blakely T, Hales S, Woodward A. Poverty : assessing the distribution of health risks by socioeconomic position at national and local levels. Geneva, World Health Organization, 2004. (WHO Environmental Burden of Disease Series, No. 10). 知乎用户 首先赞同大象的回答。在大象回答的框架下，我再稍微补充一下。 如果要简单粗暴地回答题主的问题，那我的回答是：几乎所有疾病的发病，以及疾病的结局都与教育与经济水平有关。 当然这句话不够严谨，如果一种疾病仅仅和基因有关，那么一个人会不会得这种病就主要看上天怎么洗牌了。（当然不排除有资源的人当然会竭尽全力去保证基因的优势，比如结婚前对方查三代病史呵呵，当然未来还可能搞基因测序等等呵呵）但绝大多数疾病的发生都是基因和环境的相互作用。而环境是个很复杂的存在，有上游因素，有下游因素。大象提到的物理社会环境和健康相关行为是比较偏下游因素，而决定或者说至少是影响他们的则是上游的社会经济地位。换句话说，个体生活工作的具体环境，及其行为可以充当上游社会经济因素的中介（mediator）。 上游的社会经济因素能够多大程度地决定人群健康呢？这个问题非常难以回答（如何选择合理的指标，如何设计研究等等）。目前能给出具体数字的论文多半也是非常粗略的估计。其中一个比较著名的估计是：至少 50%。而剩下的一半才是我们的医疗卫生服务，人们自己的健康行为，以及基因。从方法的角度上，具体数字当然可以有很多讨论（即便是全球疾病负担的估计也可以有很多方法上的讨论）。但重要的是，这反映了公共卫生学术圈的一个共识：人群的健康主要是由上游的社会经济因素决定的。 其实，社会经济地位（socioeconomic status）也好，健康问题社会决定因素（social determinants of health）也好，都已经是去政治化的话语了。这些概念在 21 世纪已经成为了流行病学，和整个公共卫生学界的主流话语。但这些话语的前身，则都是可以溯源到马克思主义，以及后来西方发展出来的批判理论上去。大家稍微想一想，社会经济地位决定或者很大程度上影响人的健康这句话，是不是很像经济基础决定上层建筑？没错，这个概念就是这样来的。哈佛公卫的社会流行病学学家 Nancy Krieger 有本书叫 Epidemiology and the People's Health，如果要翻译的话，我会主张翻译为流行病学与人民的健康。Krieger 很注重流行病学的理论发展，她在书中详细梳理了社会经济地位，社会决定因素这些概念的源流。六七十年代，西方流行病学界真的有人提出过什么唯物辩证流行病学，为无产阶级服务的流行病学等等。这些概念当时估计看起来非常奇葩（现在也是）。但是时过境迁，这些话语被包装成社会经济地位，和社会决定因素后，成为了公卫学界的主流共识，甚至是常识一般的话语。 现在我可以开始举例子了。 先说大家都很敏感的污染问题。人类搞出来的污染吧，一般可以分为空气污染、水污染、土壤污染。但是现在的舆论（不论国内还是国外）为什么对空气污染如此敏感呢？因为空气污染是城里人能看到的，然后绝大部分城里人可以上网发微博发朋友圈。这也是我觉得柴静那个纪录片的高明所在（可能她没意识到这点，因为她主要是从自身感受出发）。因为城市中产对于空气污染非常敏感，而且空气污染是目前各阶层的人都没法逃避的问题。你说土壤污染，城市里连土壤都看不到，你说这个大家没感觉。你说水污染，现在也没什么人喝地表水，有钱人可以买桶装水。但只有空气污染，尤其是在北京，凭你是谁也没办法。但我还是不得不说，人类这个物种搞出的污染问题，主要还是由人类里比较弱势（现在弱势也有了独特的污名了）的群体买单。比北京空气污染严重得多的城市中国一抓一大把，但有谁为这些地方的人发声？我自己是成都人，其实成都空气污染比北京上海都严重，成都甚至根本都还不算弱势的城市，但谁知道？水污染，我们的淮河流域癌症村，根本不是秘密，但又有多少舆论压力？ 然后我们可以谈流行病学转变了。西方国家已经经过了流行病学转变。中国也差不多完成这一转变了。全世界范围内没有完成这一转变的，主要就是非洲撒哈拉以南地区了。在转变之前，我们的主要疾病负担来自于：传染病、母婴健康以及营养问题。当我们在讨论社会经济状况对健康的影响时，我们不仅需要考虑一个国家之内的情况（比如我国西藏的孕产妇死亡率已经有极大的下降，但仍然比上海高很多），我们还需要考虑整个地球上的情况。要算基尼系数，整个地球的基尼系数可比几乎所有国家的国内基尼系数高多了呵呵。 一般，一个国家完成这个流行病学转变后，整个疾病谱会有极大的变化，人均预期寿命也会有大幅提升（主要得益于婴儿死亡率和母婴死亡率的下降）。同时，既然生的娃都能养活，那就不用生那么多了，于是这一流行病学转型也会伴随总和生育率的大幅下降（目前没看到例外，大家吐槽中东地区生得多，但其实中东地区总和生育率跳水幅度和中国没啥区别，只是人家跳水比较晚而已），然后就是人口老龄化。 流行病学转变前的穷国自然是惨不忍睹。但是流行病学转型中会有一些“有趣的”事情发生。 已经完成流行病学转型的欧美国家有无数的研究发现阶级之间会有稳定的健康差异。你总会发现有钱的人活得久，有钱的人少得病。下面是曾经深深震撼过我心灵的一张图：美国的华盛顿特区各路地铁起点站和终点站附近社区有着巨大的人均预期寿命鸿沟。美国的城市中心地区曾经是工人阶级聚居的地区，也是大量靠出卖劳动力的黑人族群聚居的地方。随着美国国内产业的转型（制造业跑到中国等地来了），美国国内的制造业工作机会没有了，中产阶级沿着高速开着车迅速撤离到了城市的郊区。于是新的种族隔离产生了——城市中心和郊区的鸿沟。 但是这种阶层之间的差异，在正在进行流行病学转变的国家可能不明显。我没有看到中国有研究表明不同阶层有明显的预期寿命差异，可能因为不同阶层还没有定型成为稳定的可以自我再生产的阶级。但我们有明显的地域差异和城乡差异，这些预期寿命的差异在每年的卫生统计年鉴上都能看到。但是拉美国家，比如哥斯达黎加，还有墨西哥，这一阶层差异并不明显。哥斯达黎加和墨西哥的预期寿命和美国相仿，哥斯达黎加比美国高，墨西哥比美国略低。他们国内的阶层差异都不大。美国学者对此的解释是：在流行病学转变中，由于行为的改变，首先会影响富人，所以糖尿病，某些肿瘤等“富病”会增加，而穷病却大幅消失，所以阶层之间的健康差异不大。但随着社会的进一步转变，富裕阶层的生活习惯将逐渐蔓延到下层。届时，糖尿病等疾病就会从富病，转变为穷病。 所以穷病和富病是一个流动的概念。一个国家的富病，可以是另一个国家的穷病。一个时代的富病，可能是另一个时代的穷病。但不变的是上游社会经济因素对人类健康的巨大影响。我们的社会不仅会生产以及再生产阶级、财富、权力，也会以同样的方式生产健康和疾病。 阅读原文
